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工伤病历怎么写

100次浏览发布时间：2025-01-05 22:53:44

工伤病历是记录工伤事故及其治疗过程的重要文件，应当详细、准确地反映患者的病情和治疗情况。以下是工伤病历的一些关键要素和填写方法：

基本信息

患者姓名、性别、年龄、职业、工作单位等基本信息。

入院日期、出院日期、病历记录日期。

主诉

简洁明了地描述患者的主要症状或诉求，如无主诉。

现病史

详细记录事故发生的时间、地点、经过和结果。

描述患者受伤的具体情况，如受到强力冲击、骨折、出血等。

记录患者伤后的应急处理措施，如报备、送医等。

既往史

记录患者是否有既往病史，如疾病、手术、过敏等。

体格检查

逐项检查并记录患者的主要体征，如头部、颈部、上肢、下肢等。

使用专业术语描述检查结果，如X线片检查示左锁骨下骨折等。

辅助检查

记录患者进行的所有辅助检查及其结果，如X线片、CT、MRI等。

初步诊断

根据患者的症状和检查结果，给出初步诊断。

治疗方案

记录患者接受的治疗措施，如药物治疗、手术治疗、物理治疗等。

记录用药情况，包括药物名称、剂量、使用时间等。

疗效评估

记录患者的治疗效果和病情变化情况。

法律依据

提及《工伤保险条例》等相关法律法规，以证明工伤事实。

其他

记录患者的联系方式、紧急联系人等信息。

保留所有相关医疗记录和文件的复印件，以备后续索赔和诉讼使用。

示例：

```

入院记录

姓名：张三

性别：男

年龄：35岁

职业：建筑工人

工作单位：XX建筑公司

入院日期：2024年X月X日

出院日期：2024年X月X日

主诉：无主诉

现病史：

患者于2024年X月X日在工地工作时，不慎从高处坠落，导致左锁骨下骨折，并伴有出血。伤后被紧急送往XX医院进行救治。

既往史：

无

体格检查：

1. 头部：未见异常

2. 颈部：X线片检查示左锁骨下骨折

3. 上肢：右前臂关节正常，右尺桡关节X线片示左锁骨下骨折

4. 下肢：未见异常

辅助检查：

X线片、CT

初步诊断：

左锁骨下骨折伴出血

治疗方案：

1. 手术治疗：左锁骨骨折切开复位内固定术

2. 药物治疗：止痛药、抗生素等

疗效评估：

患者术后恢复良好，无严重并发症。

法律依据：

《工伤保险条例》第XX条

```

注意事项：

在写工伤病历时，应确保客观、真实、准确地记录患者的病情和治疗情况，避免主观臆断或夸大病情。

使用专业术语和规范的医学写作格式，确保记录的准确性和可读性。

及时更新和补充病历内容，以反映患者的治疗进展和变化情况。